При какво тегло се прави ръкавна гастректомия?

Ръкавната гастректомия (слийв гастректомия) е метод на бариатричната хирургия, при който около 80% от стомаха се отстранява и той се стеснява до формата на тръба. Краткият отговор е следният: определяща е не цифрата на кантара, а стойността на ИТМ, която показва отношението между теглото и ръста — и в актуалните насоки прагът е ИТМ 35, тоест около 101 кг при ръст 1,70 м. В тази статия обясняваме праговете за пригодност, тегловното им съответствие, възрастовите граници, състоянията, които могат да са пречка за операция, и хода на оценката.

Защо е водещ ИТМ, а не теглото?

Само по себе си теглото не показва дали един човек е подходящ за операция, защото едно и също число означава съвсем различни неща при различен ръст. 95 килограма при ръст 1,60 м съответстват на затлъстяване II степен (ИТМ 37,1), докато при ръст 1,90 м същото тегло остава на границата на наднорменото.

Затова международните ръководства стъпват на индекса на телесна маса. Формулата е проста: килограмите се делят на квадрата на ръста в метри.

ИТМ = тегло (кг) ÷ ръст² (м)

Пример: за човек с тегло 105 кг и ръст 1,70 м ИТМ = 105 ÷ (1,70 × 1,70) = 36,3.

За да пресметнете собствената си стойност, можете да използвате нашия калкулатор за ИТМ. Световната здравна организация определя стойностите от 30 нагоре като затлъстяване [2].

Общи критерии за пригодност за ръкавна гастректомия

Праговете бяха обновени през 2022 г., но в много източници все още се цитира старата им версия. В консенсуса на NIH от 1991 г. диапазонът 35–39,9 се разглеждаше единствено при наличие на придружаващо заболяване; съвместното становище на ASMBS и IFSO от 2022 г. [1] премахна това условие и включи в обхвата и диапазона 30–34,9 при наличие на метаболитно заболяване.

На практика между лечебните заведения може да има разлики, а документирането на съпътстващите болести във всички случаи подкрепя решението. Окончателната пригодност се определя от здравната история на човека, резултатите от изследванията и лекарския преглед.

На колко килограма отговарят праговете на ИТМ?

Най-често задаваният от пациентите въпрос е „при колко килограма ще бъда подходящ?“. Таблицата по-долу показва приблизителното тегловно съответствие на праговете ИТМ 35 и ИТМ 40 при често срещани ръстове.

Стойностите в таблицата дават само ориентир. Двама души с еднакъв индекс могат да получат различна преценка заради придружаващите си болести и общото си здравословно състояние.

80, 90 или 100 килограма — може ли операция?

На въпроса „тежа 80 килограма, ще ме оперират ли?“ няма единен отговор; без да се знае ръстът, преценка не може да се направи.

• 80 кг — при ръст 1,60 м това е ИТМ 31,3 (затлъстяване I степен), а при 1,75 м — ИТМ 26,1 (наднормено тегло). В първия случай темата може да се повдигне при наличие на метаболитно заболяване, във втория операция не се препоръчва.
• 90 кг — при ръст 1,60 м ИТМ е 35,2, тоест точно над границата. При ръст 1,80 м стойността 27,8 остава под нея.
• 100 кг — при 1,60 м ИТМ 39,1, при 1,70 м 34,6, при 1,85 м 29,2. Както се вижда, едно и също тегло може да попадне в три различни класа.

Затова вместо „колко килограма“ по-точна отправна точка е въпросът „каква е стойността на моя индекс и имам ли придружаващо заболяване“.

Може ли операция при ИТМ 30?

Диапазонът 30–34,9 не е зона, в която хирургията се препоръчва рутинно. Актуалната насока [1] обаче препоръчва операцията да бъде обсъдена при хората от този диапазон, които имат метаболитно заболяване; най-често срещаният пример е диабет тип 2, който не се овладява въпреки лекарственото лечение. Подходът, който се обсъжда в такива случаи, е известен като метаболитна хирургия.

При решение в диапазона 30–34,9 заедно се преценяват: продължителността и степента на контрол на метаболитното заболяване, отговорът към използваните лекарства, другите съпътстващи нарушения и способността на човека да се придържа към режима след операцията. Решението във всеки случай е индивидуално.

Имам диабет или хипертония — подходящ ли съм?

Придружаващите заболявания не намаляват пригодността, а в повечето случаи увеличават очакваната полза от операцията. Макар актуалната насока да не поставя условие за друга болест при ИТМ 35 и нагоре, именно наличието на метаболитно заболяване е показателят, който прави оценката възможна в диапазона 30–34,9.

Най-често отчитаните съпътстващи състояния при оценката:

• Диабет тип 2 — контрол на кръвната захар и нужда от медикаменти
• Хипертония — овладяване на кръвното налягане и брой използвани лекарства
• Обструктивна сънна апнея — находки от изследването на съня и използване на апарат
• Чернодробна стеатоза (омазняване на черния дроб) — образни изследвания и чернодробни функционални проби
• Ставни проблеми — особено поносимостта на натоварването върху коленете и кръста
• Синдром на поликистозни яйчници и свързаните с него проблеми на репродуктивното здраве

В 10-годишно рандомизирано проучване при пациенти с диабет тип 2 и ИТМ 35 и нагоре (приложените методи са стомашен байпас и билиопанкреатична диверсия) ремисията на диабета се е задържала 10 години при 37,5% от оперираните, докато в рамото с медикаментозно лечение този дял е останал 5,5%; същевременно при 58,8% от постигналите ремисия на втората година кръвната захар отново се е повишила в хода на проследяването [3]. Тези данни са получени не за ръкавната гастректомия, а за посочените два метода, и не означават обещание за индивидуален резултат.

Отделен въпрос е, когато придружаващите заболявания са неовладени: тежка сърдечна недостатъчност без контрол или напреднала белодробна болест повишава оперативния риск и може да забави или да възпрепятства процеса.

Има ли възрастова граница? Под 18 и над 65

Бариатричната хирургия се преценява предимно при възрастни пациенти. По-определящи от фиксирана горна възрастова граница са общото здравословно състояние на човека и балансът полза–риск [4].

• Под 18 години — при подрастващи операцията се обсъжда само в много подбрани случаи и след оценка от мултидисциплинарен екип, включващ детска ендокринология. Отделно се проследяват растежът и развитието.
• Между 18 и 65 години — това е диапазонът, в който оценката се прави най-често.
• Над 65 години — възрастта сама по себе си не е пречка. По-подробно се изследват сърдечната, белодробната и бъбречната функция, както и пригодността за анестезия; преценява се дали очакваната полза надвишава риска.

Достатъчен ли е ИТМ като единствен показател?

ИТМ е практичен и широко използван показател, но не е безупречен: той не различава мускулната от мастната маса. При човек с много мускули стойността може да излезе висока, въпреки че процентът телесни мазнини е нисък. Затова при оценката, освен индекса, се разглеждат и:

• Обиколка на талията — натрупването на мазнини в коремната област се приема за отделен показател за метаболитен риск.
• Телесен състав — съотношението между мастната и мускулната маса.
• Метаболитни показатели — кръвна захар на гладно, HbA1c, кръвни липиди, чернодробни ензими.

Обиколката на талията, телесният състав и метаболитните показатели не заместват индекса; те го допълват и правят решението по-прецизно.

Трябва ли да отслабна преди операцията?

В някои случаи може да се поиска сваляне на определено количество килограми преди намесата. Целта не е естетична, а хирургичната безопасност: смаленият черен дроб дава на екипа по-добър достъп до стомаха и намалява техническата трудност на процедурата.

В подготвителния период обикновено се планират: регулиране на енергийния прием, запазване на приема на белтъчини, увеличаване на приема на течности и коригиране на евентуален витаминен дефицит. Колко килограма ще бъдат свалени и за какъв срок зависи от човека; това се определя съвместно от лекаря и диетолога.

За кого може да не е подходяща?

Състояния, които могат да са пречка за ръкавна гастректомия, да наложат смяна на метода или да отложат процеса:

• Неовладяно тежко сърдечно, белодробно или бъбречно заболяване
• Хранопровод на Барет — клетъчна промяна в долния край на хранопровода; състояние, което обикновено не се приема за подходящо за ръкавна гастректомия
• Тежък или неовладян рефлукс и голяма хиатална херния — тъй като ръкавната гастректомия може да засили рефлукса, при тези хора най-често се предпочита друг метод, например стомашен байпас
• Напреднала чернодробна цироза и портална хипертония
• Активна зависимост към психоактивни вещества или алкохол
• Нелекувани хранителни разстройства (нервна булимия, разстройство с пристъпно преяждане) и нелекувани тежки психиатрични състояния
• Предвиждане, че режимът на хранене и проследяване след операцията няма да може да бъде спазван
• Бременност или планирана бременност в близък период
• Нарушения на кръвосъсирването, които правят операцията рискована

Част от изброените са временни и след лечение процесът може да бъде преоценен; други означават смяна на метода или отказ от операция. Разграничението може да направи единствено лекарският преглед заедно с резултатите от изследванията. Пълния набор от критерии за пригодност ще намерите в статията кой е подходящ за ръкавна гастректомия, а възможните усложнения на самата процедура — в рисковете на бариатричната хирургия.

Как протича процесът на оценка?

1. Лекарски преглед — измерване на ИТМ, история на теглото и преценка на придружаващите заболявания.
2. Лабораторни изследвания — пълна кръвна картина, биохимия, показатели на щитовидната жлеза и витамини.
3. Ендоскопия — оглед на стомаха и хранопровода. Тази стъпка е определяща, защото находка на рефлукс, голяма хиатална херния или хранопровод на Барет може да наложи смяна на планирания метод.
4. Образни изследвания и консултации — при нужда становища от кардиология, пневмология, ендокринология и психиатрия.
5. Оценка на храненето — планиране на режима преди и след операцията.
6. Спиране на цигарите и алкохола — пушенето затруднява зарастването на раните и увеличава вероятността от язва и от изтичане по съшивната линия, затова се прекратява определено време преди операцията.
7. Решение и планиране — всички находки се преценяват заедно и решението се взема индивидуално.

Целта на оценката не е само да се отговори на въпроса „подходящ ли е, или не“, а да се завърши подготовката, необходима операцията да протече безопасно. Колко време отнема самият ден на операцията, разказахме в статията колко трае ръкавната гастректомия.

Какво мога да направя, ако не съм подходящ?

Когато хирургията не е преценена като подходяща, процесът не приключва. На дневен ред могат да излязат преустройство на хранителния режим, постепенно увеличаване на физическата активност, медицинско лечение на придружаващите заболявания, медикаментозно лечение на затлъстяването по лекарска преценка и при нужда ендоскопски методи. Ендоскопските приложения като стомашния балон са сред възможностите, които могат да се обсъдят при някои хора под хирургичния праг.

Пригодността, дозата и продължителността на медикаментозното лечение на затлъстяването са индивидуални; то не бива да се започва без лекарска преценка и рецепта.

Източници

• [1] Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Surg. 2023;33(1):3-14 — PubMed
• [2] Световна здравна организация — Информационен лист за затлъстяването и наднорменото тегло — WHO
• [3] Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2021;397(10271):293-304 — PubMed
• [4] Arterburn DE, Telem DA, Kushner RF, Courcoulas AP. Benefits and Risks of Bariatric Surgery in Adults: A Review. JAMA. 2020;324(9):879-887 — PubMed