Мини Стомашен Байпас

Два основни механизма допринасят за загубата на тегло. Първият е механичното ограничение: редуцираната стомашна торбичка осигурява ранно засищане с по-малко храна. Вторият е намаляването на абсорбцията на хранителни вещества по протежение на прескочения сегмент на тънкото черво и променения секреционен профил на инкретиновите хормони (GLP-1, PYY). Тази хормонална промяна пренастройва баланса между глад и ситост и има независим от теглото метаболитен ефект върху диабет тип 2 [4].

Анатомичната логика на операцията

При OAGB създадената тубулна торбичка има дълга и тясна структура по малката кривина. Тази анатомия позволява натискът вътре в торбичката да се разпределя към зоната на анастомозата. Пилорът не се запазва; храната преминава директно от стомашната торбичка в йеюнума.

По протежение на 150-200 см сегмент, наречен билиопанкреатично рамо, се пренасят жлъчка и панкреасни ензими, но в този сегмент няма преминаване на храна. Абсорбцията се осъществява в общия канал (common channel) след анастомозата. Дължината на прескачания сегмент се индивидуализира според индекса на телесна маса на пациента: при пациенти със супер затлъстяване (BMI ≥ 50) дължината на рамото може да се удължи до 200 см, за да се засили малабсорбтивният ефект [4].

Анастомозната конфигурация, наречена Omega loop (Ω-loop), се създава чрез свързване на клона на тънкото черво към торбичката като примка, без разсичане. Тази техника съкращава оперативното време и намалява риска от чревна исхемия.

Основната разлика от Roux-en-Y стомашен байпас

Най-забележимата разлика между двете процедури е броят на анастомозите. При Roux-en-Y стомашен байпас има две анастомози: гастройеюностомия и йеюнойеюностомия. При OAGB има само гастройеюностомия; втора анастомоза не е необходима [4].

Структурата на торбичката също се различава. При Roux-en-Y създадената торбичка е малка и подобна на кесия (20-30 мл); при OAGB е дълга и тубулна (60-120 мл, 15-20 см). Тази разлика влияе върху рефлуксния профил и хранителната поносимост на двете процедури.

От гледна точка на техническата простота, OAGB има кратка хирургическа крива на обучение. Средното оперативно време е 90-120 минути при Roux-en-Y и 60-90 минути при OAGB. По-малкото анастомози намаляват риска от интраоперативно изтичане и вероятността от вътрешна херния [4]. Рискът от билиарен (жлъчен) рефлукс — дискусионна тема — теоретично е по-висок при OAGB; но с дълго билиопанкреатично рамо и внимателно формиране на торбичката този риск може да бъде значително намален.

OAGB хирургична техника

Минигастралният байпас се извършва под обща анестезия по изцяло лапароскопичен метод. През коремната стена се правят 4-5 малки (5-12 мм) троакарни разрези; камерата и хирургичните инструменти се поставят през тези портове. Преминаването към отворена хирургия е доста рядко и обикновено е въпрос при плътни сраствания, дължащи се на предходни коремни операции.

Лапароскопична процедура

Операцията започва със създаване на пневмоперитонеум с CO₂ газ, поддържащ вътрекоремното налягане на ниво 12-15 mmHg. Хирургът първо оценява зоната на гастроезофагиалния преход (ъгъл на Хис), след което се подготвя да раздели стомаха по малката кривина върху калибрационна тръба (bougie, типично с диаметър 36-40 French).

Стомахът се разделя със стаплер, започвайки от нивото на angularis incisura в хоризонтална посока, а след това във вертикална посока към ъгъла на Хис, така че да се формира дълга тубулна структура. Използваните стаплерни касети едновременно разрязват стомаха и затварят линиите на разреза с три реда телбоди. Линията на разреза може да се подсили с шев или бъстрес материал по преценка на хирурга [4].

Стомашна торбичка и гастройеюностомия

Създадената торбичка има дължина 15-20 см и обем 60-120 мл с дълга тубулна структура. Дългата дължина на торбичката подготвя подходяща основа за анастомоза, извършена в точка, по-далечна от езофаго-гастралната връзка; това е един от факторите, които намаляват риска от жлъчен рефлукс.

Като се измерва тънкото черво от лигамента на Трайц, йеюнумът се открива на разстояние 150-200 см. Това разстояние е типично 150 см при пациенти със стандартен BMI и може да се удължи до 200 см при пациенти със супер затлъстяване. Анастомозата се извършва в странично-странична (side-to-side) конфигурация с линеен стаплер или чрез ръчен шев; отворът на анастомозата е типично с ширина 2,5-3 см. В края на операцията тестът за херметичност се потвърждава с метиленово синьо или интраоперативна ендоскопия.

Средна продължителност и болничен престой

В опитен екип OAGB типично продължава 60-90 минути. Това е по-кратко от средните 90-120 минути, необходими за Roux-en-Y стомашен байпас. Кратката оперативна продължителност намалява експозицията на анестезия и осигурява предимство особено при пациенти с висок BMI [4].

Стандартният болничен престой е 2-3 дни. През първия ден пациентът се държи под внимателно наблюдение; мобилизацията започва в рамките на 6-8 часа. На втория ден може да се извърши контрастен рентгенографски тест за херметичност и се преминава към прием на бистри течности. Преди изписването пациентът получава подробна информация за протокола за хранене, употребата на лекарства и ранните предупредителни признаци.

За кого е подходящ?

Минигастралният байпас е опция, разглеждана за лица със затлъстяване, които отговарят на индикациите за бариатрична хирургия, определени в насоките на Световната здравна организация и IFSO [2][5]. При подбора на кандидати не се оценява само BMI; съпътстващите заболявания, хранителните навици, психосоциалното състояние и мотивацията на пациента се разглеждат заедно. Мултидисциплинарната оценка (ендокринология, диетолог, психиатрия, анестезия) е основата на процеса по подбор на кандидати.

Подходящият профил на пациента включва следните характеристики:

• Лица с индекс на телесна маса (BMI) ≥ 40 kg/m² без съпътстващи заболявания

• Лица с BMI между 35-40 kg/m², които имат диабет тип 2, хипертония, синдром на обструктивна сънна апнея, хиперлипидемия или ставно заболяване, свързано със затлъстяването

• При супер затлъстяване (BMI ≥ 50) — една от опциите, които се оценяват поради техническата простота и силния малабсорбтивен ефект

• Лица, които не са успели да постигнат трайна загуба на тегло, въпреки диетата, упражненията и фармакологичното лечение

• Пациенти, които са завършили психологическата и медицинската оценка за бариатрична хирургия и могат да спазват дългосрочно проследяване и хранителни промени

• Общоприетият възрастов диапазон е 18-65 години; извън тези граници е необходима индивидуална оценка

Ситуациите, представляващи противопоказания или изискващи внимателна оценка, включват:

• Активна тежка гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) или хранопровод на Барет — при OAGB обикновено се разглежда Roux-en-Y поради риска от рефлукс

• Неконтролирани психиатрични заболявания и активна субстанциална зависимост

• Тежко възпалително заболяване на червата (болест на Крон, улцерозен колит)

• Неконтролирано затлъстяване с ендокринен произход (лечими хормонални причини)

• Напреднала сърдечно-белодробна недостатъчност, възпрепятстваща операцията

• Бременност или планирана бременност в близко бъдеще (не се препоръчва бременност в продължение на поне 12-18 месеца след операцията)

• Лица, за които се предвижда да не спазват доживотния прием на витамини и минерали

Оперативен процес

Предварителна подготовка

Предоперативният подготвителен процес обикновено продължава 2-4 седмици. През този период се извършват подробни лабораторни изследвания (пълна кръвна картина, биохимия, тиреоидни функции, HbA1c, B12, витамин D, железен профил), ендоскопия на горния храносмилателен тракт, коремна ехография, рентгенография на белите дробове и електрокардиография. Инфекцията с Helicobacter pylori, ако бъде открита при ендоскопията, се ерадикира преди операцията.

Пациентите се насочват към нискокалорична, преобладаващо течна диета, започваща 2 седмици преди операцията. Тази диета намалява размера на черния дроб, подобрява лапароскопското зрително поле и увеличава хирургичната безопасност. От пациентите, които пушат, се очаква да откажат цигарите поне 4 седмици преди операцията; пушенето нарушава заздравяването на раните и увеличава риска от маргинална язва.

По време на този период се завършват анестезиологичната консултация, хранителното консултиране и психологическата оценка. На пациента се дава подробна информация за постоперативните етапи на хранене, плана за прием на витамини и препоръките за мобилизация.

Ден на операцията

В деня на операцията пациентът се приема в болницата на празен стомах (обикновено ≥ 8 часа гладуване). Осигурява се венозен достъп; прилагат се профилактични антибиотици и профилактика на тромбоемболия (нискомолекулен хепарин, компресивни чорапи, интермитентна пневматична компресия). След интубация под обща анестезия пациентът се поставя в положение на обратен Тренделенбург.

По време на операцията внимателно се следят хемодинамичните параметри, крайно-издишаният CO₂ и телесната температура. След проверка на хирургичните разрези и стаплерните линии и завършване на теста за херметичност на анастомозата, троакарните места се затварят и пациентът се прехвърля в стаята за възстановяване.

Болничен престой и изписване

През първите 6-8 часа след операцията пациентът се мобилизира. Движенията на краката в леглото, ставането и кратките разходки намаляват риска от дълбока венозна тромбоза. За контрол на болката се използват венозни аналгетици; нестероидните противовъзпалителни средства обикновено се избягват в ранния период поради риска от маргинална язва.

На втория ден, след потвърждаване на сигурността на анастомозата чрез клинични находки и, ако е необходимо, контрастен тест за херметичност, се започва прием на бистри течности. Средното време до изписването е 2-3 дни. За началния период у дома се предписват инхибитор на протонната помпа (обикновено за 6 месеца), урзодеоксихолова киселина (за профилактика на жлъчни камъни за 6 месеца), мултивитамин и нискомолекулен хепарин.

Крива на загуба на тегло и резултати

Загубата на тегло след минигастрален байпас следва предвидим ход. Процентът на загубата на излишно тегло (%EWL) е стандартният параметър, използван за измерване на успеха на загубата на тегло от операцията.

През първите 3 месеца се наблюдава бърза загуба на тегло; повечето пациенти губят приблизително 30-40% от излишното си тегло през този период. В края на шестия месец се достига средно 50-60% EWL. До дванадесетия месец процентът на загубата на излишно тегло е около 70-80%. Този процент е сравним с Roux-en-Y стомашния байпас; рандомизирани контролирани проучвания като YOMEGA не са установили подчертана разлика в EWL между двете техники, докато някои мета-анализи съобщават за малко предимство в полза на OAGB [4][5].

В края на втората година загубата на тегло достига плато; 65-75% EWL обикновено се запазва при 2-5-годишно проследяване. В дългосрочен план възстановяването на тегло може да се наблюдава при степен от 10-20%; хранителните навици, редовните упражнения и проследяващите визити са определящи в този процес.

По отношение на метаболитните резултати, OAGB има силен ефект, особено върху диабет тип 2. Процентът на ремисия на диабет тип 2 е съобщен на нива, достигащи до 80% през първата година, в зависимост от продължителността на предоперативното заболяване и бета-клетъчния резерв [4]. Ремисията на хипертонията е 60-70%, подобрението на хиперлипидемията е 70-80%, а подобрението на синдрома на обструктивна сънна апнея доближава 80%. Тези резултати се наблюдават на нива, еквивалентни на Roux-en-Y или малко по-високи в някои проучвания [4].

Процес на възстановяване

Първите 2 седмици

Първите две седмици след изписването са периодът на течно хранене. Бистри течности, прецедени супи, безлактозно мляко и протеинови напитки се консумират бавно на малки порции. Целта е дневен прием на течности 1,5-2 литра; дехидратацията е най-честият страничен ефект в началния период.

Леките разходки се насърчават от първия ден. Разходките 4-6 пъти на ден по 10-15 минути подпомагат мобилизацията и намаляват риска от тромбоемболични усложнения. Вдигането на тежести (над 5 кг), силните движения в кръста и упражненията, натоварващи коремните мускули, не се препоръчват през този период.

Повечето пациенти, работещи на бюро, могат да се върнат частично на работа в рамките на 10-14 дни. В професии, изискващи физически труд, този период се удължава до 4-6 седмици.

Месеци 1-3

В края на първия месец се преминава към хранене с пюрирана консистенция; през втория и третия месец постепенно се преминава към меки твърди храни, а след това към нормална консистенция. Целта е 20-30 грама протеин на хранене; порциите първоначално са 100-150 мл и постепенно се увеличават. По време на хранене не се консумират течности; течностите се приемат 30 минути преди или 30 минути след хранене.

През този период е възможно връщане към умерена физическа активност. Препоръчват се бързо ходене, плуване, стационарно колоездене и леки съпротивителни упражнения. Преди 6-8 седмици след операцията се избягват тежките съпротивителни тренировки и спортовете с висок ударен натиск.

Контролните визити се извършват на 1-вия, 3-тия и 6-тия месец; лабораторните параметри се следят редовно. Временна косопад може да се наблюдава между 3-6 месеца; тя се разрешава спонтанно с достатъчен прием на протеини и микронутриенти.

Пълно възстановяване и спорт

Пълното възстановяване обикновено настъпва в рамките на 4-6 седмици. Заздравяването на разрезите завършва, вътрекоремното налягане се нормализира и пациентът може да се върне напълно към ежедневните си дейности. Спортовете с висок ударен натиск, вдигането на тежести и контактните спортове могат да започнат постепенно на 8-12-та седмица с одобрение от хирурга.

От шестия месец нататък се препоръчва комбинация от кардиоваскуларни упражнения и съпротивителни тренировки. Най-малко 150 минути умерена аеробна физическа активност седмично и 2-3 дни съпротивителни тренировки подпомагат както загубата на тегло, така и запазването на чистата мускулна маса. Упражненията са един от най-силните определящи фактори за устойчивост на дългосрочна загуба на тегло.

Хранене и начин на живот

Постоперативни етапи на хранене

Хранителният план е структуриран в четири етапа. Първият етап обхваща 1-2-ра седмица като период на бистра/пълна течност; включват се вода, билков чай, протеинови напитки, прецедени супи. Вторият етап е периодът на пюре през 3-4-та седмица; предпочитат се кисело мляко, намачкани плодове, варени меки зеленчукови пюрета, фино нарязани пилешки-рибни пюрета.

Третият етап е периодът на меки твърди храни през 5-8-ма седмица; могат да се консумират меко сварени яйца, риба, пилешко, зрели видове сирене и меко сготвени зеленчуци. Четвъртият етап е постепенно нормално хранене от 8-ма седмица нататък; но порциите остават трайно малки, а толерантността към определени храни варира индивидуално.

По време на преходния процес всяко хранене трябва да се консумира бавно (20-30 минути), а всяка хапка трябва да се дъвче добре. Порциите се сервират в малки купички или малки чинии; това визуално подкрепя контрола на порциите.

Постоянни принципи на диета

Хранителните правила, които ще продължат цял живот след операцията, са следните:

• Хранене с приоритет на протеините — цел е 60-80 грама протеин дневно, всяко хранене започва с протеин

• Избягване на простите захари, рафинираните въглехидрати и преработените храни с високо съдържание на мазнини — могат да предизвикат дъмпинг синдром

• Прием на поне 1,5-2 литра течности дневно, но между храненията, а не по време на тях

• Ограничена консумация на алкохол или пълно избягване — абсорбцията се променя, поносимостта намалява

• Постоянно отказване от пушенето — намалява риска от маргинална язва

• Поддържане на консумацията на кофеин в разумни граници (≤ 300 мг дневно)

• Избягване на газирани напитки — могат да разширят стомашната торбичка, причиняват дискомфорт

Витаминни и минерални добавки

Малабсорбтивният аспект на OAGB намалява абсорбцията на определени витамини и минерали; затова доживотните добавки и редовните кръвни изследвания са задължителни. Стандартният протокол за добавки включва следните компоненти:

• Ежедневен бариатричен мултивитамин (типично 2 таблетки)

• Елементарен калций 1200-1500 мг дневно (под формата на калциев цитрат, в разделени дози)

• Витамин D 2000-3000 IU дневно

• Витамин B12 (500 µg дневно сублингвално или 1000 µg месечно интрамускулно)

• Фолиева киселина 400 µg дневно

• Желязо 45-60 мг дневно (особено при менструиращи жени)

• Добавка с тиамин (B1) при необходимост

Лабораторните изследвания се повтарят на 3-ти, 6-ти и 12-ти месец през първата година; след това поне веднъж годишно. Дозите се индивидуализират при откриване на недостатъци [2][6].

Рискове и усложнения

Както всяка хирургическа процедура, така и минигастралният байпас носи определени рискове и усложнения. Скорошни мета-анализи съобщават общия процент на усложнения при OAGB в диапазон от 5-10% и процентът на големите усложнения 2-4% [4].

Усложненията в ранния период включват изтичане от анастомозата (1-2%), кървене (1-3%), белодробна емболия (0,2-0,5%) и инфекция на раната. Фактът, че OAGB съдържа само една анастомоза, сравнително намалява риска от изтичане от анастомозата в сравнение с Roux-en-Y.

Късните усложнения обхващат по-широк спектър:

• Билиарен (жлъчен) рефлукс — най-обсъжданото дългосрочно усложнение на OAGB. Теоретично жлъчката може да рефлуксира в торбичката; но с дълго билиопанкреатично рамо и подходяща анастомозна техника, клинично значимият процент на рефлукс пада до 1-5%. В случаи на персистиращ рефлукс може да се обмисли ревизия към Roux-en-Y [4].

• Маргинална язва — развива се по линията на анастомозата; честота 2-6%. Пушенето, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства и Helicobacter pylori са основните рискови фактори. Рискът се намалява с профилактика с инхибитор на протонната помпа.

• Дефицит на витамин B12 — може да достигне 20-30% при пациенти, които не спазват приема на добавки; може да бъде открит чрез лабораторен тест, преди да се появят неврологичните признаци.

• Желязодефицитна анемия — честа особено при менструиращи жени; може да се предотврати с добавки.

• Дъмпинг синдром — потене, сърцебиене, слабост след консумация на прости захари; управлява се с хранителна настройка.

• Образуване на жлъчни камъни — увеличава се по време на периода на бърза загуба на тегло; препоръчва се профилактика с урзодеоксихолова киселина за 6 месеца.

• Белтъчно-енергийно недохранване — рядко; наблюдава се при дълги рамена и при пациенти, които не спазват проследяването.

• Възстановяване на тегло — в процент 10-20% в рамките на 2-5 години след операцията; определящи са спазването на храненето и упражненията.

Индивидуалният рисков профил на пациента по отношение на билиарния рефлукс и маргиналната язва се оценява предоперативно, и тази оценка играе решаваща роля при избора на коя техника да се използва.

Сравнение с Roux-en-Y

OAGB и Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB) са двете основни байпасни процедури в бариатричната хирургия; и двете имат силни страни и ограничения. Настоящата литература оценява двете техники не като "конкурентни", а като "допълващи се"; изборът на пациента е определящ [4].

От техническа гледна точка OAGB е по-проста и по-кратка операция. Предимствата на една анастомоза, по-малко използване на стаплер и средно 30-минутно времево преимущество са забележими дори в опитни центрове. Тъй като кривата на обучение е кратка, стандартизацията на хирургията е по-бърза.

Що се отнася до загубата на тегло, двете процедури дават до голяма степен подобни резултати. Рандомизираното контролирано проучване YOMEGA не е установило подчертана разлика в EWL между двете техники през 2-годишно проследяване; някои мета-анализи съобщават за малко предимство в полза на OAGB [4]. Процентите на ремисия на диабет тип 2 също са на сравними нива; някои проучвания съобщават за малко по-висока ремисия при OAGB.

Разликите в профила на усложненията са забележими:

• Рискът от ранно изтичане от анастомозата е относително по-нисък при OAGB (предимство на една анастомоза)

• Рискът от вътрешна херния е значително по-нисък при OAGB; при RYGB класическата рискова зона е дефектът на Петерсен

• Рискът от билиарен рефлукс е по-висок при OAGB; при RYGB, поради анатомичната конфигурация, жлъчният рефлукс е много рядък

• Честотата на маргиналната язва е сходна при двете процедури (2-6%)

• Дъмпинг синдромът е по-чест при RYGB, сравнително по-рядък при OAGB

Изборът на техника според профила на пациента може да се обобщи, както следва: при пациенти с активен, тежък гастроезофагеален рефлукс или хранопровод на Барет се приоритизира RYGB; при пациенти със супер затлъстяване (BMI ≥ 50) OAGB може да се оценява поради предимството на по-кратко оперативно време и силния малабсорбтивен ефект [4]. При пациенти с предходна коремна операция и очаквани сраствания OAGB може да бъде опция поради своята техническа простота. Няма определяща "по-добра техника"; подходящата техника се определя на индивидуална база чрез мултидисциплинарна оценка.

Подходът на доц. д-р Хасан Абуоглу

Доц. д-р Хасан Абуоглу е общ хирург, практикуващ в Истанбул в областта на бариатричната и метаболитната хирургия, с над 25 години хирургически опит и база от над 10 000 лапароскопични операции. Като член на Турското дружество по бариатрична и метаболитна хирургия (TBMCD) и IFSO той внимателно следи съвременните насоки и научната литература; това знание редовно се отразява в клиничната практика [6].

Мултидисциплинарният подход е от съществено значение при подбора на пациенти. Всеки пациент се оценява индивидуално заедно със специалисти от областта на ендокринологията, кардиологията, храненето и психологията. OAGB е една от бариатричните опции, разглеждани в подходящия профил на кандидат; сравнителната оценка с Roux-en-Y стомашен байпас, sleeve гастректомия и други бариатрични-метаболитни процедури се извършва на индивидуална база за всеки пациент. При процеса на подбор се разглеждат заедно BMI стойността на пациента, съпътстващите заболявания, историята на рефлукс, предходните операции, хранителните навици и личните очаквания.

Постоперативният процес на проследяване продължава най-малко пет години. Редовни прегледи се извършват на 1-ви, 3-ти, 6-ти и 12-ти месец през първата година; ежегодно през следващите години. Храненето, състоянието на витамините и минералите, кривата на загуба на тегло и метаболитните параметри се оценяват при всяка визита.

При всяка хирургическа или интервенционална процедура резултатите могат да варират от човек на човек. Препоръчва се да получите подробна информация от Вашия лекар преди процедурата. Това съдържание е предназначено само с информационна цел и не замества индивидуалния медицински съвет. Решенията за лечение трябва да се вземат само след оценка от специалист лекар.

Източници

• [1] IFSO Global Registry Report 2023 — https://www.ifso.com/ifso-registry/

• [2] IFSO Position Statement on One-Anastomosis Gastric Bypass (2018) — https://www.ifso.com/position-statements/

• [3] Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes Surg. 2001;11(3):276-80 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11433900/

• [4] Magouliotis DE et al. One-Anastomosis Gastric Bypass vs Roux-en-Y Gastric Bypass: Meta-analysis — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

• [5] Robert M et al., YOMEGA Trial — Efficacy and safety of OAGB vs Roux-en-Y (Lancet 2019) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30851879/

• [6] Турско дружество по бариатрична и метаболитна хирургия — https://www.tbmcd.org.tr/

• [7] WHO Obesity and Overweight Fact Sheet — https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight