Зареждане...
Зареждане...
Ръкавната гастректомия е утвърдена бариатрична хирургична процедура, при която около 75-80% от стомаха се отстранява по лапароскопски път, а останалата част се преобразува в тясна и удължена тръбовидна форма. Според данните на IFSO, тя е сред най-често извършваните бариатрични процедури в световен мащаб.
Операцията стомашен ръкав, известна в медицинската литература като сливова гастректомия (sleeve gastrectomy), е лапароскопска бариатрична процедура, при която се отстранява приблизително 80% от стомаха, оставяйки тясна тръба с форма на банан. Това е една от най-често извършваните процедури за отслабване в света. Операцията работи както чрез намаляване на капацитета на стомаха, така и чрез премахване на зоната, в която се произвеждат хормоните на глада, създавайки трайна метаболитна промяна.
Затлъстяването не е просто въпрос на излишно тегло; то е хронично заболяване, свързано с диабет тип 2, обструктивна сънна апнея, хипертония и сърдечно-съдови заболявания. Когато промените в начина на живот и медикаментозната терапия не са достатъчни, сливовата гастректомия е клинично валидирана хирургична опция, подкрепена от международни насоки [1][2].
Сливовата гастректомия работи чрез два основни механизма. Първият е рестрикция: капацитетът на стомаха се намалява от приблизително 1500 мл до 100–150 мл, като се постига ранно чувство за ситост при малки хранения. Вторият е хормонален: отстраненият фундус е основното място на производство на грелин — хормона, сигнализиращ глад. Нивата на грелин намаляват значително след операцията, което намалява апетита.
Едновременно с това се повишават хормоните на ситостта, като GLP-1 и PYY. Тази хормонална промяна подобрява инсулиновата чувствителност и води до благоприятни ефекти върху диабета тип 2 и метаболитния синдром. Именно затова сливовата гастректомия се счита както за метаболитна процедура, така и за интервенция за отслабване.
Най-честите въпроси за това лечение
Не, сливовата гастректомия не е обратима; приблизително 80% от стомаха се отстранява трайно и не може да бъде възстановен. Все пак, при необходимост ревизионна хирургия може да преобразува ръкава в стомашен байпас или дуоденален суич. Тази необратимост подчертава значението на внимателен подбор на кандидата и задълбочена предоперативна оценка.
Според литературата средният пациент сваля приблизително 60–70% от излишното тегло през първата година. Пиковите 65–75% EWL се достигат през втората година. Например пациент с 40 кг излишно тегло може да свали 24–28 кг през първата година. Резултатите варират в зависимост от възрастта, началния ИТМ, пола, хранителното придържане и физическата активност.
Лапароскопската сливова гастректомия продължава 60–90 минути в опитни ръце. Общата анестезия се прилага безопасно при пациенти със затлъстяване, използвайки стандартна предоперативна оценка и съвременни анестетични протоколи. Нивата на смъртност в акредитирани центрове се отчитат на 0,1–0,3% в литературата. Опитът на анестезиологичния екип с пациенти със затлъстяване е важен фактор за безопасността.
Подготовката обикновено отнема 4–6 седмици. След първоначалната консултация се завършват ендоскопията, кръвните изследвания, психологичната оценка и консултацията с анестезиолог. През последните 2–4 седмици течна или нисковъглехидратна диета с фокус върху протеините намалява обема на черния дроб и подобрява хирургическата безопасност. Освен при клинична спешност, процесът не трябва да се ускорява.
Това решение зависи от ИТМ, съпътстващите заболявания, анамнезата за рефлукс и начина на живот. При тежка ГЕРБ или лошо контролиран диабет тип 2 може да бъде предпочитан стомашен байпас. Свръхзатлъстели пациенти (ИТМ > 50) с множество съпътстващи заболявания също могат да се възползват от байпас. Умерено затлъстели, по-млади пациенти без рефлукс могат да бъдат кандидати за сливова гастректомия. Окончателното решение се взима чрез цялостна клинична оценка.
Бременност, кърмене, нелекувано тежко психиатрично заболяване, активно хранително разстройство, активна зависимост от вещества и нелекувано ендокринно затлъстяване (синдром на Кушинг, тежък хипотиреоидизъм) са абсолютни или относителни противопоказания. Пациенти с тежка ГЕРБ и голяма хиатална херния могат да бъдат разгледани за алтернативни процедури. Всяка ситуация се оценява индивидуално.
След петата година приблизително 15–20% от пациентите преживяват значително възстановяване на тегло. Защитните фактори включват редовни физически упражнения, хранене с фокус върху протеините, непрекъснато мултидисциплинарно проследяване и неспропускане на хранения. Психологичната подкрепа помага за поддържане на поведенческите промени. Когато възстановяването се идентифицира рано, поведенческите интервенции обикновено са достатъчни.
Работещите в офис обикновено се връщат след 2–3 седмици. Физически натоварените професии могат да изискват 4–6 седмици. Първата седмица е за възстановяване у дома, с леки разходки от втората седмица. Вдигането на тежести и интензивните упражнения се ограничават за 6–8 седмици. Пълното възстановяване и връщането към нормалните дейности отнемат приблизително 3 месеца.
Не ограничено — съзнателно. Порциите стават трайно по-малки, храненето с приоритет на протеините се превръща в навик, а преработените храни се избягват. Първите шест месеца са дисциплиниран преходен период; след това социалните хранения, празниците и разнообразните кухни отново намират място в живота ви. Целта не е „диета“, а устойчив начин на живот.
Сливовата гастректомия често подобрява фертилитета и се наблюдава забележимо подобрение при синдром на поликистозни яйчници. Въпреки това не се препоръчва бременност по време на фазата на бързо отслабване. Препоръчва се изчакване поне 12–18 месеца след операцията и използване на ефективна контрацепция през този период. След като теглото се стабилизира и нивата на витамини са в нормални граници, може да се планира бременност.
Тъй като сливовата гастректомия се извършва лапароскопски, разрезите са с размери само 0,5–1 см. Естетичните техники на прошиване минимизират белезите, а с течение на времето те значително избледняват. След зарастването на раните могат да се препоръчат кремове за грижа за белези. В сравнение с отворена хирургия видимите белези са минимални.
Значителното отслабване може да доведе до отпусната кожа на корема, ръцете, бедрата и гърдите. Степента зависи от възрастта, еластичността на кожата, количеството свалено тегло и генетиката. Тренировка за съпротива, адекватен прием на протеини и грижа за кожата намаляват отпускането. В подчертани случаи може да се разгледа контурна пластична хирургия 12–18 месеца след стабилизиране на теглото.
Разгледайте другите опции за бариатрична хирургия
Процедурата се извършва през 4–5 малки разреза (0,5–1 см) в коремната стена; не се изисква голям отворен разрез. Чрез камера и специализирани инструменти стомахът се разделя вертикално по голямата му кривина с помощта на хирургически степлер, а отстранената част се изважда трайно. Линията на прошиване се подсигурява с титаниеви кламери и обикновено се подкрепя с допълнителен шев, за да се намали рискът от изтичане.
Средната продължителност на операцията е 60–90 минути. Процедурата се извършва под обща анестезия, с типичен болничен престой от 3–4 дни. Роботизирана хирургия се предлага в някои центрове и осигурява триизмерна видимост с повишена прецизност, но лапароскопската сливова гастректомия остава настоящият стандарт в опитни ръце.
Според Глобалния регистър на IFSO, сливовата гастректомия представлява приблизително 60% от всички бариатрични процедури, извършени в света през 2022 г. [1]. Това отразява широкото приемане на метода и позицията му като най-разпространена бариатрична процедура в глобален мащаб, изпреварваща стомашния байпас по обем. Турция е международно призната дестинация в тази област, с опитни центрове и висок хирургичен обем.
Сливовата гастректомия не е подходяща за всеки човек със затлъстяване. Пригодността се определя само след цялостна клинична оценка от квалифициран хирургичен екип.
Настоящите насоки на IFSO и ASMBS определят следните показания [1][2]: възрастни с индекс на телесна маса (ИТМ) 40 или по-висок са първични кандидати. Пациенти с ИТМ между 35 и 40 са кандидати, ако имат свързани със затлъстяването заболявания като диабет тип 2, обструктивна сънна апнея, хипертония, тежко ставно заболяване или безалкохолно мастно чернодробно заболяване.
Съвместната актуализация на IFSO-ASMBS от 2022 г. разширява критериите, за да включи пациенти с ИТМ 30–35 при наличие на неконтролиран диабет тип 2 [2]. Типичният възрастов диапазон е 18–65 години, макар че внимателно подбрани подрастващи (с родителско съгласие и мултидисциплинарен преглед) и по-възрастни пациенти в добро физическо състояние също могат да бъдат разгледани след подробна оценка.
Определени състояния правят сливовата гастректомия неподходяща. Бременността и кърменето са абсолютни противопоказания; бременността следва да се отложи поне 12–18 месеца след операцията. При пациенти с тежка, резистентна на лечение гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) или голяма хиатална херния може да се предпочете стомашен байпас. Активната пептична язва трябва да се лекува преди операцията.
Нелекувано тежко психиатрично заболяване, активни хранителни разстройства и зависимост от вещества са временни противопоказания. Ендокринни причини за затлъстяване, като синдром на Кушинг или нелекуван хипотиреоидизъм, трябва да бъдат разрешени първо. Предоперативните консултации с ендокринолог и психиатър са рутина за идентифициране на тези състояния.
Ако три или повече от следните твърдения се отнасят до вас, консултация със специалист може да бъде полезна:
Вашият ИТМ е над 35
Не сте успели да постигнете устойчиво отслабване в продължение на повече от шест месеца чрез диета и физически упражнения
Диагностицирани сте с диабет тип 2 или сънна апнея
Теглото ви ограничава ежедневните ви дейности
Страдате от свързани със затлъстяването ставни проблеми
Този списък няма диагностична цел; той служи само като отправна точка за разглеждане на професионална оценка.
Добре планираният подготвителен период е основата на успешна процедура. Процесът обикновено продължава 4–6 седмици и включва мултидисциплинарен екип.
Първата консултация включва подробна медицинска история: история на теглото, предишни опити с диети, фамилна анамнеза, текущи заболявания и приемани медикаменти. След физикалния преглед се извършват цялостни предоперативни изследвания: пълна кръвна картина, панел на чернодробната и бъбречната функция, HbA1c, липиден профил, щитовидна функция, нива на витамин B12 и D, ЕКГ, рентгенова снимка на гръдния кош и образна диагностика на горната коремна област. Прегледите от вътрешна медицина и кардиология са рутина.
Горната гастроинтестинална ендоскопия е задължителна за оценка на стомашната лигавица, идентифициране на хиатална херния и скрининг за Helicobacter pylori. Ако H. pylori е положителен, ерадикационната терапия се завършва преди операцията. Психологичната оценка скринира хранителни разстройства, а консултацията с анестезиолог оценява сърдечния и белодробен риск.
Течна или нисковъглехидратна диета с фокус върху протеините започва 2–4 седмици преди операцията. Основната ѝ цел е да намали обема на черния дроб; увеличеният ляв лоб на черния дроб, често срещан при пациенти със затлъстяване, може да затрудни лапароскопската видимост. Тази диета обикновено намалява обема на черния дроб с 15–20% и подобрява хирургическата безопасност.
Дневните цели са типично 60–80 г протеин и 800–1200 калории. Протеинови шейкове, нискомаслени млечни продукти, бистър бульон и безалкохолни напитки без захар формират основата на диетата. Тютюнопушенето и алкохолът трябва да се прекратят през този период; тютюнопушенето нарушава зарастването на раните и увеличава риска от изтичане.
Оралният прием спира 8–12 часа преди операцията. Пристигате в болницата сутрин, прилага се антибиотична профилактика и се започват мерки за превенция на дълбока венозна тромбоза — компресивни чорапи и нискомолекулен хепарин.
Операцията продължава 60–90 минути. След кратко наблюдение в стаята за възстановяване, сте преместени във вашата стая. Ранната мобилизация — изправяне и кратки разходки в деня на операцията — намалява риска от тромбоза и помага функцията на червата да се възстанови бързо.
Отслабването и метаболитното подобрение след сливова гастректомия следват предсказуема крива. Разбирането на тази крива е от съществено значение за реалистичното управление на очакванията.
В международната литература отслабването се изразява като процент от загубата на излишното тегло (EWL, excess weight loss) [3]. През първите три месеца средният EWL е 25–30% — това е най-бързата фаза. На шестия месец EWL достига приблизително 50%. В края на първата година е типичен EWL от 60–70%, а пиковите 65–75% EWL се достигат през втората година.
На петата година средният EWL се установява около 55–65%, като приблизително 15–20% от пациентите преживяват значително възстановяване на тегло [3]. По тази причина операцията трябва да се разглежда не като крайна точка, а като начало на доживотен модел на хранителна и житейска дисциплина. Индивидуалните резултати варират в зависимост от възрастта, началния ИТМ, пола и придържането на пациента.
Ефектите на сливовата гастректомия се простират отвъд отслабването. Според данни на IFSO и ASMBS, пълна ремисия на диабета тип 2 настъпва при приблизително 60–65% от пациентите през първите две години [1][2]. Обструктивната сънна апнея се подобрява значително при около 80% от пациентите, а зависимостта от CPAP често се елиминира.
Хипертонията се подобрява или разрешава в приблизително 55% от случаите, а дислипидемията се нормализира при около 70%. Жените със синдром на поликистозни яйчници често преживяват подобрение на менструалната редовност и фертилитета. Тези цифри представляват средни стойности от литературата; индивидуалният отговор варира.
Първата седмица включва възстановяване в болница и у дома. Кратки разходки и леки домашни дейности започват между 7-ми и 14-ти ден. Връщането на работа с офисен характер обикновено е възможно към 3–4 седмица; физически натоварени професии могат да изискват 6 седмици.
От третия месец упражнения с ниско натоварване, като ходене и плуване, подкрепят сърдечно-съдовото здраве. На шестия месец може да се добави тренировка за съпротива — особено важна за запазване на мускулната маса по време на бързото отслабване. Пилатес и леките аеробни упражнения подобряват гъвкавостта и общия баланс. Програмите за упражнения трябва да се изготвят съвместно с вашия хирург и физиотерапевт.
Както всяка хирургична процедура, сливовата гастректомия носи специфични рискове. Прозрачното обсъждане на тези рискове е основата на информираното съгласие.
Най-сериозното ранно усложнение е изтичане от линията на прошиване (leak), отчитано при 1–2% от случаите в международната литература [3]. Ранното разпознаване е критично; следоперативна тахикардия, повишена температура и силна коремна болка са предупредителни признаци. Кървене се среща при приблизително 1% и обикновено се овладява консервативно.
Повърхностна раневa инфекция, дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия са други ранни усложнения. Нуждата от ранна повторна операция е под 2%. В акредитирани центрове нивата на смъртност, отчитани в литературата, са в диапазона 0,1–0,3% [3].
Най-често срещаният късен проблем е развитието или влошаването на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ), отчитано при 15–25% от случаите [3]. По тази причина пациенти с тежък предшестващ рефлукс могат да бъдат разгледани за алтернативни процедури. Стеснение на ръкава (стриктура) е рядко и обикновено се лекува с ендоскопска дилатация.
Витаминните и минералните дефицити изискват доживотно проследяване: нивата на B12, витамин D, желязо и фолат трябва да се проверяват поне веднъж годишно. След петата година приблизително 20% от пациентите могат да преживеят значително възстановяване на тегло, и може да се разгледа ревизионна хирургия — обикновено преобразуване в стомашен байпас.
Ключовите променливи, влияещи върху честотата на усложненията, включват опита на центъра, структурата на мултидисциплинарния екип и придържането на пациента. Литературата последователно показва по-ниски нива на усложнения в бариатрични центрове с висок обем [3].
Придържането на пациента към предоперативната течна диета, отказът от тютюнопушене и спазването на следоперативния хранителен протокол пряко засягат риска. Международни акредитации като IFSO Center of Excellence са индикатор, че са въведени стандартизирани протоколи.
Храненето е най-важният фактор, определящ дългосрочния успех след сливова гастректомия. Фазовият план подпомага зарастването на стомаха, същевременно позволявайки здравословно отслабване.
Първите две седмици са изцяло течни. Приемливи са вода, прецеден и обезмаслен бульон, безалкохолни билкови чайове без захар и безлактозно мляко. Дневната цел за протеин е 25–30 г, често подкрепена с протеинови шейкове. Прием на 8–10 чаши (1,5–2 л) течности дневно предотвратява дехидратацията.
Малки глътки, консумирани бавно, са съществени; бързото пиене причинява гадене и повръщане. Твърди храни и течности не се консумират едновременно — това правило е доживотно. Газирани напитки, захарни напитки и алкохол се избягват стриктно.
От третата седмица се въвеждат пюрета и меки текстури. Кисело мляко, извара, блендирани супи от бобови култури, добре сварена риба и яйчни белтъци са основни опции. Размерът на порцията обикновено е 2–3 супени лъжици. Плодовете и зеленчуците се консумират на пюре.
Бавното дъвчене е критично; всяка хапка трябва да се дъвче 20–30 пъти, а храненията трябва да продължават 20–30 минути. Всяко хранене започва с протеин. Когато се усети ситост, храненето приключва незабавно — навикът „още една хапка“ създава риск за зарастващата линия на прошиване.
В края на втория месец започва постепенен преход към твърди храни. Яйца, пилешки гърди, риба, пуешко и бобови култури са основни източници на протеин. Дневната цел за протеин остава 60–80 г. Рафинирани въглехидрати, захарни храни и високомаслени преработени продукти се избягват.
Моделът на хранене е структуриран като три основни хранения и две междинни. Общият калориен прием започва от приблизително 800–1000 ккал и постепенно се увеличава до 1200–1500 ккал според метаболитните нужди. Храни с високо съдържание на захар могат да провокират синдром на дъмпинг и трябва да се избягват.
Определени витаминни и минерални добавки са необходими доживотно след сливова гастректомия [1][2]. Препоръчва се дневен мултивитамин за всички пациенти. Витамин B12 се приема като 500 μg перорално дневно или като месечни инжекции.
Витамин D3 се препоръчва в доза 1000–2000 IU дневно, а калциев цитрат — 1200–1500 мг дневно. Дефицитът на желязо е често срещан, особено при менструиращи жени, и се добавя суплементация при необходимост. Годишните кръвни изследвания — пълна кръвна картина, феритин, B12, витамин D, калций и паратироиден хормон — идентифицират дефицитите рано. Цялото дозиране и проследяване трябва да се индивидуализира под медицинско наблюдение.
Бариатричната хирургия не дава еднакви резултати за всеки пациент; ИТМ, съпътстващите заболявания, възрастта и индивидуалната медицинска история влияят върху резултатите. Дали сливовата гастректомия е подходяща за вас, може да се определи само чрез цялостна клинична оценка. За информация относно вашето медицинско състояние и текущото ви здравно положение можете да се свържете с клиниката чрез предоставените канали. Подробната оценка на вашето здраве е най-точната стъпка при избора на подходящ метод.
Предупреждение: Резултатите от всяка хирургична или интервенционна процедура могат да варират от човек до човек. Препоръчва се да получите подробна консултация от вашия лекар преди каквато и да е процедура.
[1] Глобален Регистър IFSO, Доклад 2023 — https://www.ifso.com/ifso-registry/
[2] Показания на ASMBS и IFSO 2022 за Метаболитна и Бариатрична Хирургия — https://asmbs.org/resources/metabolic-and-bariatric-surgery
[3] Лапароскопска Сливова Гастректомия — Дългосрочни Резултати, Систематичен Преглед (PubMed) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[4] Турско Дружество по Бариатрична и Метаболитна Хирургия — https://www.tbmcd.org.tr/
[5] Информационен Лист на СЗО за Затлъстяване и Наднормено Тегло — https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
За подробна информация относно процедурите в бариатричната и метаболитна хирургия можете да използвате каналите за връзка по-долу. Първоначалните консултации за международни пациенти могат да се уговарят дистанционно чрез видеоразговор или WhatsApp.
